2019年12月に行ったCT検査において要経過観察と画像診断報告書に指摘された70代の患者さんに対して、その対応が約3年間なされなかった事例が発生しました。
患者さんは肺癌と診断された後、当院において治療を続けましたが、2024年1月(病変初回指摘から4年1か月)にお亡くなりになりました。このたび、ご遺族のお許しをいただきましたので、本事例の経緯等についてご報告申し上げますとともに、岐阜大学医学部附属病院医療事故調査委員会の調査報告書の概要および本院の今後の改善についてご説明いたします。
本事例は、2023年2月に当院医療安全管理室に報告され、同月の医療安全管理室員会議を経て患者さん及びご家族へ謝罪し、同年3月に拡大医療安全管理室員会議にて検証をいたしました。
2024年1月中旬、患者さんが亡くなられたことから、病院長が本事例を法令上の医療事故であると判断、医療事故調査委員会(以下「調査委員会」という)を設置し、検証等を行うことを決定し、ご逍族に対してその旨を説明いたしました。その後、外部専門家を主体とする調査委員会を立ち上げるため、岐阜県医療事故等調査支援団体である岐阜県医師会に対して派遣を要請し、調査委員会が設置されました。調査委員会は計4回開催され、同年12月5日に調査報告書を受領いたしました。
当院ではこの調査報告書を受け、本事例について深く反省するとともに、調査委員会から提言された再発防止策を講じ、本院の体制を改善し、医療の質向上に取り組んでまいります。
令和7年4月21日
岐阜大学医学部附属病院
病院長 秋山治彦
公表用資料PDF
患者さんは肺癌と診断された後、当院において治療を続けましたが、2024年1月(病変初回指摘から4年1か月)にお亡くなりになりました。このたび、ご遺族のお許しをいただきましたので、本事例の経緯等についてご報告申し上げますとともに、岐阜大学医学部附属病院医療事故調査委員会の調査報告書の概要および本院の今後の改善についてご説明いたします。
本事例は、2023年2月に当院医療安全管理室に報告され、同月の医療安全管理室員会議を経て患者さん及びご家族へ謝罪し、同年3月に拡大医療安全管理室員会議にて検証をいたしました。
2024年1月中旬、患者さんが亡くなられたことから、病院長が本事例を法令上の医療事故であると判断、医療事故調査委員会(以下「調査委員会」という)を設置し、検証等を行うことを決定し、ご逍族に対してその旨を説明いたしました。その後、外部専門家を主体とする調査委員会を立ち上げるため、岐阜県医療事故等調査支援団体である岐阜県医師会に対して派遣を要請し、調査委員会が設置されました。調査委員会は計4回開催され、同年12月5日に調査報告書を受領いたしました。
当院ではこの調査報告書を受け、本事例について深く反省するとともに、調査委員会から提言された再発防止策を講じ、本院の体制を改善し、医療の質向上に取り組んでまいります。
令和7年4月21日
岐阜大学医学部附属病院
病院長 秋山治彦
公表用資料PDF
