PET/CTを用いた地域医療連携
PET/CT検査オーダーの方法
FDG-PET/CT検査をご依頼の際は「①紹介連絡・予約申込書」「②紹介・診療情報提供書」「③FDG-PET/CT検査事前確認事項シート」を、PSMA-PET/CT検査をご依頼の際は「①紹介連絡・予約申込書」「②紹介・診療情報提供書」「④PSMA-PET/CT検査事前確認事項シート」を総合患者サポートセンターまでFAXしてください。折り返し、「検査予約票」・「同意書」・「問診票」(FDGの場合のみ) をFAXにてご返送いたします。病院 医院 診療所
❶ 以下の書類をFAXでお送りください
① 紹介連絡・予約申込書② 紹介・診療情報提供書
（FDGの場合）③ FDG-PET/CT検査事前確認事項シート
（PSMAの場合）④ PSMA-PET/CT検査事前確認事項シート
FAX：058-230-7035
❷ 検査予約票・同意書・問診票 をFAXで返送します
同意書・問診票は必要事項を記入の上、FAXまたは患者さん持参にてご提出ください。
※問診票はFDGの場合のみ。
岐阜大学医学部附属病院
総合患者サポートセンター高次画像診断センター
TEL：058-230-7033 FAX：058-230-7035
留意事項
本院では保険適用の対象となるPET/CT検査を実施しております。検診目的の自費検査は実施しておりませんのでご了承ください。ご不明な点があれば、放射線部（アイソトープ室）058-230-7070へご連絡ください。検査結果報告はスピーディです！
核医学専門医/PET核医学認定医の資格を有する放射線診断専門医が報告書を作成し、画像を保存したDVDとともに郵送にてお届けいたします（通常は翌営業日に発送しています）。
皆様のお声をお寄せ下さい
ご不便など生じました際には、忌憚のないご意見をお寄せいただきますよう、心よりお願い申し上げます。
