厚生労働大臣が定める掲示事項

1．当院は、厚生労働大臣の定める基準に基づいて診療を行っている保険医療機関です。

2．入院基本料に関する事項

○一般病棟は、1日に192人以上の看護職員（看護師）が勤務しています。なお、時間帯毎の配置は、それぞれの病棟に掲示しております。
　■朝8時30分～夕方16時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち患者数は、4人以内です。
　■夕方16時30分～深夜0時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち患者数は、12人以内です。
　■深夜0時30分～朝8時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち患者数は、12人以内です。

○精神病棟では、1日に8人以上の看護職員（看護師）が勤務しています。なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。
　■朝8時30分～夕方16時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち患者数は、8人以内です。
　■夕方16時30分～深夜0時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち患者数は、16人以内です。
　■深夜0時30分～朝8時30分まで、看護職員1人当たりの受け持ち患者数は、16人以内です。

3．入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策、栄養管理体制、意思決定支援及び身体的拘束最小化について

○医師、看護師、その他必要に応じ関係職種が共同して総合的な診療計画を策定し、患者さんに対して、文書により入院後7日以内に説明を行っています。また、厚生労働大臣が定める院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策、栄養管理体制、意思決定支援を満たしています。

4．病棟及びＤＰＣ対象病院について

○病棟：ＡＣＣ、ＩＣＵ、ＮＩＣＵ、ＧＣＵ、東4～9階、西4～9階
　　　　一般病棟：15病棟、精神病棟：1病棟（東9階）　計16病棟

○当院は、入院医療費の算定にあたり、包括評価と出来高評価を組み合わせて計算する"ＤＰＣ対象病院"となっております。（東9階除く）
　■医療機関別係数：1.6858
　　基礎係数：1.1182
　　救急補正係数：0.0113
　　激変緩和係数：0.0000
　　機能評価係数Ⅰ：0.4724
　　機能評価係数Ⅱ：0.0839

5. 当院は東海北陸厚生局長に下記の届出を行っております。

○施設基準
基本診療料

情報通信機器を用いた診療に係る基準

医療ＤＸ推進体制整備加算１

特定機能病院入院基本料　一般（7対1）

特定機能病院入院基本料　精神（13対1）

救急医療管理加算

超急性期脳卒中加算

診療録管理体制加算2

医師事務作業補助体制加算1　15対1

急性期看護補助体制加算25対1　看護補助者5割以上

急性期看護補助体制加算　注2夜間100対1急性期看護補助体制加算

急性期看護補助体制加算　注3夜間看護体制加算

急性期看護補助体制加算　注4看護補助体制充実加算1

看護職員夜間配置加算　区分：1（12対1）

看護補助加算　区分：2（50対1）精神病棟

看護補助加算　注4看護補助体制充実加算1

療養環境加算

重症者等療養環境特別加算

無菌治療室管理加算1

無菌治療室管理加算2

放射線治療病室管理加算（治療用放射性同位元素による場合）

放射線治療病室管理加算（密封小線源による治療の場合）

緩和ケア診療加算

小児緩和ケア診療加算

精神科応急入院施設管理加算

精神科身体合併症管理加算

精神科リエゾンチーム加算

栄養サポートチーム加算

医療安全対策加算1

感染対策向上加算1

患者サポート体制充実加算

重症患者初期支援充実加算

褥瘡ハイリスク患者ケア加算

ハイリスク妊娠管理加算

ハイリスク分娩管理加算

呼吸ケアチーム加算

後発医薬品使用体制加算1

病棟薬剤業務実施加算1

病棟薬剤業務実施加算2

データ提出加算2

入退院支援加算1

入退院支援加算　注4地域連携診療計画加算

入退院支援加算　注7入院時支援加算

認知症ケア加算2

せん妄ハイリスク患者ケア加算

精神疾患診療体制加算

精神科急性期医師配置加算2イ

地域医療体制確保加算

救命救急入院料3

救命救急入院料　注2精神疾患診断治療初回加算の「イ」

救命救急入院料　注3救急体制充実加算1

救命救急入院料　注4に掲げる加算

救命救急入院料　注6小児加算

特定集中治療室管理料1

特定集中治療室管理料　注1算定上限日数に関する基準

特定集中治療室管理料　注2小児加算

特定集中治療室管理料　注5早期栄養介入管理加算

新生児特定集中治療室管理料2

新生児治療回復室入院医療管理料

小児入院医療管理料2

小児入院医療管理料　注2保育士2名以上の場合

小児入院医療管理料　注5無菌治療管理加算

小児入院医療管理料　注7養育支援体制加算

地域歯科診療支援病院歯科初診料

歯科外来診療医療安全対策加算2

歯科外来診療感染対策加算4

地域歯科診療支援病院入院加算

特掲診療料

ウイルス疾患指導料の注2

外来栄養食事指導料の注3に規定する基準

心臓ペースメーカー指導管理料の注5に規定する遠隔モニタリング加算

糖尿病合併症管理料

がん性疼痛緩和指導管理料

がん性疼痛緩和指導管理料の注2に規定する難治性がん性疼痛緩和指導管理加算

がん患者指導管理料イ

がん患者指導管理料ロ

がん患者指導管理料ハ

がん患者指導管理料ニ

外来緩和ケア管理料

移植後患者指導管理料（臓器移植後）

移植後患者指導管理料（造血幹細胞移植後）

糖尿病透析予防指導管理料

小児運動器疾患指導管理料

乳腺炎重症化予防ケア・指導料

婦人科特定疾患治療管理料

腎代替療法指導管理料

一般不妊治療管理料

生殖補助医療管理料1

慢性腎臓病透析予防指導管理料

外来放射線照射診療料

外来腫瘍化学療法診療料1

連携充実加算

外来腫瘍化学療法診療料の注9に規定するがん薬物療法体制充実加算

ニコチン依存症管理料

がん治療連携計画策定料

ハイリスク妊産婦連携指導料1

肝炎インターフェロン治療計画料

薬剤管理指導料

医療機器安全管理料1

医療機器安全管理料2

精神科退院時共同指導料1及び2（区分：2）

在宅腫瘍治療電場療法指導管理料

持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合）

皮下連続式グルコース測定（一連につき）

持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合）

遺伝学的検査の注1に規定する施設基準

骨髄微小残存病変量測定

ＢＲＣＡ1/2遺伝子検査　2血液・腫瘍細胞

がんゲノムプロファイリング検査

先天性代謝異常症検査

抗ＨＬＡ抗体（スクリーニング検査）及び抗ＨＬＡ抗体（抗体特異性同定検査）

ＨＰＶ核酸検出及びＨＰＶ核酸検出（簡易ジェノタイプ判定）

ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－2核酸検出を含まないもの）

ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（髄液）

検体検査管理加算（Ⅰ）

検体検査管理加算（Ⅳ）

国際標準検査管理加算

遺伝カウンセリング加算

遺伝性腫瘍カウンセリング加算

心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算

時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト

ヘッドアップティルト試験

長期継続頭蓋内脳波検査

単線維筋電図

神経学的検査

補聴器適合検査

黄斑局所網膜電図

全視野精密網膜電図

コンタクトレンズ検査料1

小児食物アレルギー負荷検査

経頸静脈的肝生検

前立腺針生検法（ＭＲＩ撮影及び超音波検査融合画像によるもの）

ＣＴ透視下気管支鏡検査加算

画像診断管理加算4

ポジトロン断層撮影（アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合を除く。）

ポジトロン断層撮影（アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合に限る。）

ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影（アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合を除く。）

ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影（アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合に限る。）

ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影

冠動脈ＣＴ撮影加算

血流予備量比コンピューター断層撮影

外傷全身ＣＴ加算

心臓ＭＲＩ撮影加算

乳房ＭＲＩ撮影加算

小児鎮静下ＭＲＩ撮影加算

頭部ＭＲＩ撮影加算

全身ＭＲＩ撮影加算

処方箋料の一般名処方加算

外来化学療法加算1

無菌製剤処理料

心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）

心大血管疾患リハビリテーション料　初期加算及び急性期リハビリテーション加算

脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）

脳血管疾患等リハビリテーション料　初期加算及び急性期リハビリテーション加算

運動器リハビリテーション料（Ⅰ）

運動器リハビリテーション料　初期加算及び急性期リハビリテーション加算

呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）

呼吸器リハビリテーション料　初期加算及び急性期リハビリテーション加算

摂食機能療法の注3に規定する摂食嚥下機能回復体制加算2

がん患者リハビリテーション料

集団コミュニケーション療法料

通院・在宅精神療法の注8に規定する療養生活継続支援加算

救急患者精神科継続支援料

抗精神病特定薬剤治療指導管理料(治療抵抗性統合失調治療指導管理料に限る｡)

医療保護入院等診療料

多血小板血漿処置

硬膜外自家血注入

導入期加算3及び腎代替療法実績加算

移植後抗体関連型拒絶反応治療における血漿交換療法

ストーマ合併症加算

皮膚移植術（死体）

自家脂肪注入

組織拡張器による再建手術（乳房（再建手術）の場合に限る。）

骨悪性腫瘍、類骨骨腫及び四肢軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法

骨移植術（軟骨移植術を含む。）（同種骨移植（非生体）（同種骨移植（特殊なものに限る。）））

骨移植術（軟骨移植術を含む。）（自家培養軟骨移植術に限る。）

椎間板内酸素注入療法

緊急穿頭血腫除去術

原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算

内視鏡下脳腫瘍生検術及び内視鏡下脳腫瘍摘出術

脳刺激装置植込術及び脳刺激装置交換術

脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術

仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術（便失禁）

緑内障手術（緑内障治療用インプラント挿入術（プレートのあるもの））

緑内障手術（流出路再建術（眼内法）及び水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術）

緑内障手術（濾過胞再建術（needle法））

網膜再建術

人工中耳植込術

植込型骨導補聴器（直接振動型）植込術、人工内耳植込術、植込型骨導補聴器移植術及び植込型骨導補聴器交換術

内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅴ型（拡大副鼻腔手術）及び経鼻内視鏡下鼻副鼻腔悪性腫瘍手術（頭蓋底郭清、再建を伴うものに限る。）

鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む）

鏡視下喉頭悪性腫瘍手術

内視鏡下甲状腺部分切除、腺腫摘出術、内視鏡下バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）、内視鏡下副甲状腺（上皮小体）腺腫過形成手術

内視鏡下甲状腺悪性腫瘍手術

頭頸部悪性腫瘍光線力学療法

乳癌センチネルリンパ節生検加算1（併用）

センチネルリンパ節生検（併用）

乳癌センチネルリンパ節生検加算2（単独）

センチネルリンパ節生検（単独）

乳腺悪性腫瘍手術（乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴わないもの）及び乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴うもの））

ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）

乳腺悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法

胸腔鏡下拡大胸腺摘出術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

胸腔鏡下肺切除術（区域切除及び肺葉切除術又は1肺葉を超えるもので内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除で内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

肺悪性腫瘍手術（壁側・臓側胸膜全切除（横隔膜、心膜合併切除を伴うもの）に限る。）

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（肺葉切除又は1肺葉を超えるもので、内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

肺悪性腫瘍及び胸腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法

胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術支援機器を用いる場合）

食道縫合術（穿孔、損傷）（内視鏡によるもの）、内視鏡下胃・十二指腸穿孔瘻孔閉鎖術、胃瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、小腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、結腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腎（腎盂）腸瘻閉鎖術(内視鏡によるもの）、尿管腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、膀胱腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）及び膣腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）

経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）（高速回転式経皮経管アテレクトミーカテーテルによるもの）

経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）（アテローム切除アブレーション式血管形成術用カテーテルによるもの）

胸腔鏡下弁形成術

胸腔鏡下弁置換術

経カテーテル弁置換術（経心尖大動脈弁置換術及び経皮的大動脈弁置換術）

不整脈手術　左心耳閉鎖術（胸腔鏡下によるもの）

経皮的中隔心筋焼灼術

ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術

ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術（リードレスペースメーカー）

両心室ペースメーカー移植術（経静脈電極の場合）及び両心室ペースメーカー交換術（経静脈電極の場合）

植込型除細動器移植術（経静脈リードを用いるもの又は皮下植込型リードを用いるもの）、植込型除細動器交換術（その他のもの）及び経静脈電極抜去術

両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術（経静脈電極の場合）及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術（経静脈電極の場合）

大動脈バルーンパンピング法（ＩＡＢＰ法）

経皮的循環補助法（ポンプカテーテルを用いたもの）

補助人工心臓

腹腔鏡下リンパ節群郭清術（傍大動脈）

腹腔鏡下リンパ節群郭清術（側方）

骨盤内悪性腫瘍及び腹腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法

腹腔鏡下十二指腸局所切除術（内視鏡処置を併設するもの）

腹腔鏡下胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））

腹腔鏡下噴門側胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下噴門側胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））

腹腔鏡下胃全摘術（単純全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下胃全摘術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））

バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術

胆管悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除及び肝切除（葉以上）を伴うものに限る。）

体外衝撃波胆石破砕術

腹腔鏡下肝切除術（部分切除及び外側区域切除）

腹腔鏡下肝切除術（亜区域切除、1区域切除（外側区域切除を除く。）、2区域切除及び3区域切除以上のもの）

体外衝撃波膵石破砕術

腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術

腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術

腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

体外衝撃波腎・尿管結石破砕術

腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）

腎悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法

腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）

同種死体腎移植術

生体腎移植術

腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術

腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術(内視鏡手術支援機器を用いる場合）

人工尿道括約筋植込・置換術

腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）

腹腔鏡下膣式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術　（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術　（子宮体がんに限る）

腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術　（子宮頸がんに限る）

腹腔鏡下子宮瘢痕部修復術

体外式膜型人工肺管理料

医科点数表第2章第10部手術の通則の5及び6（歯科点数表第2章第9部手術の通則4を含む。）に掲げる手術

医科点数表第2章第10部手術の通則の16に掲げる手術

医科点数表第2章第10部手術の通則の19に掲げる手術（遺伝性乳癌卵巣癌症候群患者に対する乳房切除術に限る。）

医科点数表第2章第10部手術の通則の19に掲げる手術（遺伝性乳癌卵巣癌症候群患者に対する子宮附属器腫瘍摘出術）

輸血管理料Ⅰ

貯血式自己血輸血管理体制加算

自己生体組織接着剤作成術

自己クリオプレシピテート作成術（用手法）

同種クリオプレシピテート作成術

人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算

胃瘻造設時嚥下機能評価加算

麻酔管理料（Ⅰ）

麻酔管理料（Ⅱ）

周術期薬剤管理加算

放射線治療専任加算

外来放射線治療加算

高エネルギー放射線治療

1回線量増加加算（高エネルギー放射線治療）

1回線量増加加算（強度変調放射線治療）（IMRT）

強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）

画像誘導放射線治療（ＩＧＲＴ）

体外照射呼吸性移動対策加算

定位放射線治療

定位放射線治療呼吸性移動対策加算

画像誘導密封小線源治療加算

保険医療機関間の連携による病理診断

保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による術中迅速病理組織標本作製

保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による迅速細胞診

デジタル病理画像による病理診断

病理診断管理加算2

悪性腫瘍病理組織標本加算

皮膚悪性腫瘍センチネルリンパ節生検加算

看護職員処遇改善評価料58

外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)

入院ベースアップ評価料68

医療機器安全管理料（歯科）

歯科治療時医療管理料

有床義歯咀嚼機能検査1のロ及び咀嚼能力検査

有床義歯咀嚼機能検査2のロ及び咬合圧検査

歯科口腔リハビリテーション料2

手術用顕微鏡加算

口腔粘膜処置

歯科技工士連携加算1及び光学印象歯科技工士連携加算

ＣＡＤ／ＣＡＭ冠及びＣＡＤ／ＣＡＭインレー

歯科技工加算1及び2

上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科）、下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科）

歯周組織再生誘導手術

広範囲顎骨支持型装置埋入手術

歯根端切除手術の注3

口腔粘膜血管腫凝固術

レーザー機器加算

口腔病理診断管理加算2

クラウン・ブリッジ維持管理料

歯科矯正診断料

顎口腔機能診断料〔顎変形症（顎離断等の手術を必要とするものに限る。）の手術前後における歯科矯正に係るもの〕

歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)

その他

酸素購入価格　定置式液化酸素貯槽（ＣＥ）0.09円/リットル・大型ボンベ 0.39円/リットル・小型ボンベ 2.04円/リットル

○入院時食事療養等に関する事項
■当院は入院時食事療養（Ⅰ）の届出を行っています。
■管理栄養士によって管理された食事を適時（夕食については午後6時以降）、適温で提供しています。

6.「個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書」の発行について

　当院では、医療の透明化や患者さんへの情報提供を積極的に推進していく観点から、領収証の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、明細書を無料で発行しております。
　なお、明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点、御理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合のその代理の方への発行も含めて、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨お申し出下さい。

7.保険外負担に関する事項について

　健康保険では、保険が適用されない保険外診療があると、保険が適用される診療も含めて、医療費の全額が、自己負担となります。ただし、保険外診療を受ける場合でも、厚生労働大臣の定める｢評価療養｣と｢選定療養｣については、保険診療との併用が認められており、通常の治療と共通する部分（診察・検査・投薬・入院料等）の費用は、一般の保険診療と同様に扱われ、その部分については、一部負担金を支払うこととなり、残りの額は、｢保険外併用療養費｣として、健康保険から給付が行われます。


○評価療養に関する事項
■先進医療
　当院は、厚生労働大臣の定める施設基準に適合する病院として、下記の先進医療を実施しています。
　＜先進医療Ａ＞ 　

ＣＹＰ2Ｄ6遺伝子多型検査

　＜先進医療Ｂ＞

術後のアスピリン経口投与療法 下部直腸を除く大腸がん（ステージがⅢ期であって、肉眼による観察及び病理学的見地から完全に切除されたと判断されるものに限る。）

遺伝子組換え活性型血液凝固第Ⅶ因子製剤静脈内投与療法　脳出血（発症から二時間以内のものに限る。）

■医薬品・医療機器の治験
　当院では、医薬品・医療機器に係る臨床試験の試験成績に関する資料の収集を目的とする試験を実施しています。この試験の実施については、患者さんへの情報提供を前提とし、患者さんの自由な選択と同意がされたものに限っております。

○選定療養に関する事項
■入院医療に係る特別の療養環境の提供
　特別の療養環境の提供病床
■病床数が200床以上の病院等について受けた初診・再診
　初診：7,700円　再診：3,300円

　当院は病床数614床であり、特定機能病院です。
　他の保険医療機関等からの紹介によらず、当院に直接来院した場合については初診に係る費用として7,700円を徴収することになります。ただし、緊急その他やむを得ない事情により、他の保険医療機関等からの紹介によらず来院した場合は、この限りではありません。
　また、再診患者さんの中で病状が安定し、診療所への紹介を受けた患者さんが、かかりつけ医の紹介なしに再受診された場合、あるいは「かかりつけ医」への紹介を当院より申し出たが、引き続き、当院にて診察を希望された場合につきましては、再診料の他に保険外併用療養費として3,300円を徴収することになります。
　この費用は、病院と診療所の機能分担を推進する観点から、自己の選択に係るものとして、初診料を算定する初診に相当する療養部分について、その費用を徴収することができると定められたものです。※医科と歯科は、別医療機関となります。


■医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療であって別に厚生労働大臣が定めるもの
①＜腫瘍マーカー検査＞

癌胎児性抗原（CEA）精密測定検査　　1回 1,089円

α－フェトプロテイン（AFP)　　　　　1回 1,078円

前立腺特異抗原（PSA）　　　　　　　1回 1,331円

CA19-9　　　　　　　　　　　　　　 1回 1,331円

②＜リハビリテーション＞

脳血管疾患等リハビリテーション料Ⅰ　1単位 2,695円

運動器リハビリテーション料Ⅰ　　　　1単位 2,035円

廃用症候群リハビリテーション料Ⅰ　　1単位 1,980円

心大血管疾患リハビリテーション料Ⅰ　1単位 2,255円

呼吸器リハビリテーション料Ⅰ　　　　1単位 1,925円

※①については、患者さんの不安を軽減する必要がある場合に、②については、患者さんの治療に対する意欲を高める必要がある場合に、患者さんの要望によって、実施されるものです。

■入院期間が180日を超える入院
　180日を超えて入院される患者さん（精神科は除く）には、入院医療費（入院基本料）の一部を負担していただく場合があります。負担割合は1日につき、入院基本料の15％ 3,003円です。

■金属床による総義歯の提供

1床当たりの価格
01:白金	上顎　517,000円	下顎　517,000円
02:金	上顎　517,000円	下顎　517,000円
03:コバルト	上顎　352,000円	下顎　352,000円
04:チタン	上顎　440,000円	下顎　440,000円

（金属床による総義歯の提供は、無歯顎の患者さんに対して、総義歯による欠損補綴を必要とする場合に行います。なお、有床義歯の製作は、他院・自院を問わず、前回製作時より6か月間は、新たに作ることはできません。）

■う触に罹患している患者さんの指導管理
01:フッ化物局所応用（1口腔1回につき）：2,200円（フッ化物局所応用による指導管理を必要とする場合に算定します。）
　当院では、う触に罹患している13歳未満のう触多発傾向の患者で、う触に対する歯冠修復終了後も、う触活動性が高く、継続的な指導管理が必要な患者さんに、適切な指導を行っています。また、4歳以上のう触多発傾向者、または、その家族等に対して、フッ化物洗口に係る薬液の取り扱い及び洗口法に関する指導を行っています。

■白内障に罹患している患者に対する水晶体再建術に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給
　イ　Clareon PanOptix Trifocal AutonoMe：215,314円
　ロ　Clareon PanOptix TORIC Trifocal AutonoMe：230,164円
　ハ　Clareon Vivity AutonoMe：215,314円
　ニ　HOYA Vivinex Gemetric：226,314円
　ホ　HOYA Vivinex Gemetric Toric：241,164円
　ヘ　テクニスシナジー　VB Simplicity：198,814円
　ト　テクニスシナジー　TVB Simplicity　Toric：213,664円
　チ　ファインビジョン　HP：175,714円

　令和2年4月より、術後の眼鏡装用率の軽減を目的とした多焦点眼内レンズを使用する白内障手術は、厚生労働省が定める選定療養の対象となり、多焦点眼内レンズを使用する白内障手術を受ける場合、当院では選定療養の費用として、通常の診療費とは別に上記の金額をご負担いただきます。
　当院は多焦点眼内レンズの白内障手術を行う医療機関として届出をしています。多焦点眼内レンズの対象となる患者さんには診察時に詳細をご説明致します。

■その他保険外負担に係る費用
　岐阜大学医学部附属病院諸料金規程