病院感染対策指針

岐阜大学医学部附属病院の病院感染に対する取り組みについて

はじめに

　岐阜大学医学部附属病院（以下「病院」という）は、「あなたとの対話が創る信頼と安心の病院」という病院の基本理念に基づき、患者の皆様と病院従業員（以下「病院職員」という）に安全でかつ質の高い医療環境を提供する上での基盤である「病院感染対策」に取り組むための基本的な考え方等を以下のとおり定める。

病院感染対策に関する基本的な考え方

　安心・安全で質の高い医療を提供することは病院の責務であり、その実現のために、病院感染対策の推進が必須であるということを病院職員の一人一人が認識する。そして、病院感染対策に対する個々の病院職員の取り組みを基礎として、それぞれの職員が所属する各部局ごとに病院感染対策に留意し、さらに病院全体として全力をあげて病院感染対策を推進することを基本姿勢とする。

病院感染対策の組織

　病院感染対策および発生時の速やかな制御のため、病院長のもと月1回開催する院内感染対策委員会および実働組織としての感染制御室・感染対策チーム（Infection Control Team：ICT）を組織し、連携しながら各種病院感染対策について審議・推進する。
　生体支援センター感染制御部門では、関連する診療部門や基礎医学・微生物学を含め情報・意見集約・検討を行う。各種対策の実践・協力・周知や、マニュアル改訂などにおける諮問組織として、各診療部門の代表からなる院内感染対策専門委員会（リンクドクター）と、看護部各部署の代表からなる看護部感染対策委員会（リンクナース）を設置し、緊密に連携する。
　抗菌薬適正使用支援チーム（以下AST）は、感染症治療の早期モニタリングおよびフィードバックを通じて、抗菌薬使用の状況を評価するとともに、教育・啓発を行い、抗菌薬適正使用推進において中心的な役割を担うものとする。

職員教育・研修に関する基本方針

　ICTは「岐阜大学医学部附属病院　感染対策マニュアル」を策定し、院内感染対策委員会の承認を経て、各電子カルテ端末において常時参照できる体制を確保するとともに各部局への配布等を行うほか、このマニュアルに示された病院感染対策の基本的考え方や具体的方策、最新の知見等について、病院職員への周知徹底を図るために全病院職員を対象に年２回以上研修会を開催する。新規採用の職員や中途採用の職員に対しては、病院感染対策の方針についていち早く理解させるために別途研修を実施する。
　ASTは、抗菌薬適正使用にかかわるマニュアルを作成するとともに、基本的な考え方や方策、最新の知見等について職員を対象に年２回以上研修会を開催する。

感染症発生状況の報告に関する基本方針

　ICT は、薬剤耐性菌、市中感染症等の院内発生に伴う院内での感染拡大を防止するため、検査部からのリアルタイム報告に加え細菌検査情報その他の臨床情報を電子カルテシステムから全自動で収集、解析可能な国立大学共通ソフトである感染症管理システムや電子カルテ自身からの情報収集作業を通じて感染症の発生状況を把握し、その結果について各種委員会を通じて全病院職員に速やかに報告する。

病院感染発生時の対応に関する基本方針

　病院内で病院感染上重要な微生物等が検出された場合、あるいはこれらの微生物等による感染症が発生した場合、当該診療科長あるいは病棟・外来医長、主 治医および病棟看護師長は、速やかに所定の｢感染症患者報告書｣を作成し、ICTに提出する。ICT はそれらについて検討し、院内伝播の可能性がある場合には発生部局の病院職員と連携して速やかに原因の究明を図り、改善策を立案して当該部局の病院職員に周知徹底する。ICT は必要に応じて病院長、看護部長、事務部長へそれぞれ報告する。
　感染症および感染症に関する緊急事態発生時の連絡体制については別途定め、初動の遅れのないように万全を期す。

患者への情報提供と説明

　患者の皆様が安心して医療を受けられるために、本指針について、指針の趣旨とその内容を公開する。
　患者の皆様および患者の家族の方々に対しては、疾病の説明とともに、感染防止の意義および基本手技（手洗い、マスク使用等）についても説明し、理解を得た上で協力を求める。

病院感染対策の推進

　「感染対策マニュアル」は定期的に見直し、改訂結果は病院職員に周知徹底する。
　病院職員は、自らが院内感染源とならないため、定期健康診断を年１回以上受診し、健康管理に留意する。
平成19年9月30日 制定
平成24年9月28日 改定
平成30年3月20日 改定
平成31年3月20日 改定
令和2年3月16日　改定
令和3年3月15日　改定
令和4年4月1日　改定

当院について

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